En premier lieu il me semble utile de bien faire la différence entre santé mentale et psychiatrie.

Depuis des décennies on a peu à peu occulté le terme de psychiatrie en lui substituant celui de santé mentale ; Mais ces deux termes ne sont pas des synonymes, la santé mentale est utilisée pour évoquer un état de bien-être qui permet à chacun de réaliser son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie, de travailler avec succès et de manière productive et d’être en mesure d’apporter une contribution à la communauté (définition de l’ OMS).

Il est donc important de parler de La psychiatrie, spécialité médicale traitant de la maladie mentale sans pour autant se départir du respect dû aux être humains qui sont porteurs de pathologies mentales.

En ces temps de confusions entretenue, il n’est pas inutile de revenir à notre histoire, à nos histoires, si particulières qui firent de la psychiatrie à la Française un modèle de construction empirique qui après guerre a posé les jalons d’une prise en charge de la pathologie mentale dans la société…

Psychiatrie à la Française qui a aussi un peu commencé en Catalogne avant et pendant la guerre civile en Espagne quand François TOSQUELLES repensait les modèles de prises en charge du côté de Barcelone, avant de les partager avec Paul BALVET qui l’accueillera à Saint-Alban en 40 après la chute de la République Espagnole et l’arrivée du franquisme. Puis se furent les maquis…

Avec BONNAFÉ, OURY, LE GUILLANT, ils créeront ce que l’on appelle la psychothérapie institutionnelle et la politique de sectorisation.

Ceux qui aujourd’hui assimilent la psychiatrie à l’enfermement, oublient que ce groupe de psychiatres courageux ont été appelés désaliénistes et ont tout fait pour que l’on n’oublie pas les 40 000 malades morts de faim, de froid dans les HP pendant l’occupation. Ce sont eux qui ont abattu les murs et crée la politique de secteur.

Si l’acte de naissance de la sectorisation psychiatrique est la circulaire ministérielle du 15 mars 1960, déjà en 36 lors de la création des dispensaires, HAZEMAN parlait d’y faire venir des psychiatres, idée reprise par BONNAFÉ à la libération.

C’est de ce temps que datent les structures intermédiaires, la continuité des soins en permettant le maintien des personnes hors des murs, constituant une rupture totale avec l’asile.

 

Connaître son histoire pour se la réapproprier.

Depuis quelques décennies la psychiatrie n’est évoquée que dans contextes négatifs, d’enfermement, ségrégatif, privatif de liberté, sécuritaires, ceci par opposition avec la santé mentale qui elle serait source de liberté, de respect de socialisation.

Ces discours tenus et entretenus par les politiques ont permis d’élaborer des politiques visant à réduire les coûts à travers la fermeture de lits de services, d’hôpitaux, sans pour autant avoir à développer une politique de sectorisation qui réponde aux besoins des populations dans les territoires.

L’utilisation, le détournement des mots (maux) va servir de fil conducteur à toute une désorganisation qui s’est notamment développée à partir du plan « Juppé »(96).

Fini la psychiatrie, vive la santé mentale, l’inclusion, en postulant que les institutions spécialisées seraient radicalement et définitivement mauvaises.

Seules à leurs yeux les thérapies cognitivo-comportementalistes semblent avoir droit de cité.

La création des ARH (96), la mission Massé (93) la création des ARS (2010), ont organisé à marche forcée la fermeture des lits, la désorganisation des secteurs au profit des pôles.

La gestion financière des hôpitaux psy est encadrée, surveillée, mise sous tutelle des ARS.

Ces politiques ont ainsi préparé le grand saut, le passage du concept de malade à celui d’handicapé, la loi du 2 janvier 2002, créant les Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH), puis celle du 11 février 2005 « pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées » vont permettre d’instaurer le concept de handicap psychique à côté du handicap mental.

Alors que ce terme de handicap correspond à une conséquence (limitation ou restriction d’activité du fait d’une déficience ou altération d’un organe, d’une fonction).

Ici ce n’est pas la conséquence mais la cause qui est classée en ce terme d’handicap psychique ou mental.

Outre le fait qu’elle fige en l’état la personne en lui octroyant un statut social, elle permet aussi de le sortir du fait médical.

Cette notion d’handicap psychique résulte de la théorie qui veut que la crise passée le patient se transforme en une personne handicapée, puisque est décrété une stabilisation de son état.

Or la stabilisation en psychiatrie ne se décrète pas, ni médicalement, ni administrativement. L’état de crise peut ressurgir à tout moment, notamment faute de suivi.

Mais cela aura permis de vider les hôpitaux de patients dits chroniques, puis de les transférer dans le secteur médico-social.

Pour cela seront créés de nouvelles structures mieux adaptés à ces personnes, d’abord sous l’appellation « Foyer à Double Tarification » (FDT) puis « Foyer d’Accueil Médicalisé » (FAM) qui auront pour vocation la prise en charge des personnes porteuses de troubles psychiatriques récurrents, parfois lourds, certains avec peu d’expérience ce qui déstabilisera les équipes et les résidents.

Notons au passage que les FDT puis les FAM, sont financés par les ARS pour la partie soin et par les Conseil Généraux (puis départementaux) pour la partie hébergement, avec au final un prix de journée qui sera de moitié celui d’une hospitalisation en hôpital public.

Ceci va réduire considérablement la facture pour les ARS (aux alentour de 75%) dont une des fonctions est d’organiser la diminution des budgets hospitaliers, ce qui a pour conséquence d’augmenter la participation des Conseil Généraux.

Notons au passage que beaucoup de FAM essaient d‘assurer des PEC de qualité, avec humanité, pour des personnes atteintes de troubles psychiatriques graves malgré le manque de psychiatres, de psychologues d’infirmiers.

En effet pour réduire les dépenses de la Sécu, il n’est pas question pour les gouvernements d’aborder le problème du financement des dépenses d’assurance maladie. Les budgets hospitaliers seront la variable d’ajustement face à une politique de soins de ville toujours exponentielle (je rappelle au passage que la dernière convention médicale passée entre les médecins libéraux et l’assurance maladie coûte 1,5milliard d’ €).

Passer de l’hôpital au Médico-Social permet aussi de se passer d’une politique de secteur adaptée à ces personnes.

L’handicapé psychique est alors sorti de la file active des patients psy pour se retrouver avec le statut de personne handicapée, vivant d’un AAH et trouvant dans les GEM un peu de lien social.

La multiplication des GEM, qui au départ est d’une bonne intention puisqu’il permet de garder un lien social dans la cité en organisant des activités culturelles sociales etc., sans pour autant être lieu de soins.

Les financements ARS ne permettent seulement de financer que deux postes d’animateurs et la location d’un local.

Pour qu’il y ait complémentarité entre psychiatrie et santé mentale, il serait nécessaire de voir l’Homme dans tout son environnement, social, sociétal, au travail et d’envisager tous les axes de prévention possibles en ces domaines et particulièrement au travail. Ce qui n’est pas à ce jour, sinon dans quelques expériences locales.

Cette société libérale a pour le moins deux bonnes raisons à rejeter une politique de secteur qui pourrait intervenir en milieu « ordinaire » : raison économique et raison idéologique.

Les politiques de secteur définies dans les années 60 n’ont pas pu aller au bout de leurs cheminements faute de vouloir et de moyens.

La référence unique pour le pouvoir est le système de pensée anglo-saxon tournant le dos à une conception ouverte (mais aussi empirique) du traitement des maladies mentales apparue après guerre. Mieux vaut pour eux utiliser le DSM V.

L’idée initiale du secteur était bien de tout faire pour ne pas isoler l’Homme, le citoyen de la cité, d’éviter le plus possible l’hospitalisation et quand elle s’avérait nécessaire de continuer dès la sortie les soins en milieu ordinaire.

Les prémices de telle politique remontent en 36 pendant le Front Populaire et l’émergence des dispensaires comme je l’ai évoqué tout à l’heure, ce qui nous permet de noter que ces avancées émancipatrices, le sont lorsque le pouvoir politique organise des politiques économiques et sociales qui répondent aux besoins des citoyens en partageant les richesses crées, sous les poussées sociales.

Répondre aux besoins des Personnes atteintes de problèmes psychiatriques, quel que soit l’âge d’apparition (enfants, ados, adultes, personnes âgées) mériterait une approche pluridisciplinaire qui tienne aussi compte de notre histoire (de nos histoires) dans un cadre émancipateur.

L’hospitalisation parfois nécessaire ne peut avoir de sens que si elle est un cheminement vers une sortie socialisante tout en conservant lors de la prise en charge hospitalière des thérapies tournée vers le socialisant (cf. tout le travail fait par la psychothérapie institutionnelles).

Le regard porté aujourd’hui sur la maladie mentale doit être inversé pour revenir à une donnée fondamentale :

Il s’agit avant tout d’un être humain à soigner, aider, accompagner et non de traiter que le seul symptôme, celui qui isole de l’autre, de la société (temporairement ou pour une durée plus longue).

Comprendre le symptôme, son origine, ses origines, sa signification est certes plus difficile et complexe, mais la contrepartie en sera une prise en charge plus étayée, plus solide.

 

Le rapport « LAFORCADE » remis à la ministre de la santé en octobre 2016 tourne le dos à cette exigence.

Il n’est pas anodin que dans la lettre de mission, commandant ce rapport au directeur d’une ARS, la ministre d’alors demande à associer étroitement à cette démarche : le pst de la conférence nationale des CME et les deux associations nationales de représentants d’usagers (UNAFAM et FNAPSY). Sans vouloir renier l’apport qu’ont pu avoir ces associations dans les débats sur la psy, les médecins psychiatres, les professionnels intervenant dans ces domaines (intra et extra hospitalier) se sentiront mis à l’écart, seule la CFDT a été entendue !

Le contenu : dans ce rapport ,

La santé mentale et la psychiatrie y sont décrites comme des enjeux majeurs, touchant 20% des populations, arrivant au troisième rang des pathologies (en termes de coût) derrière des cancers et les cardiopathies.

Il y est noté que les progrès les plus significatifs venaient d’autres professionnels de la psychiatrie, des secteurs sociaux et médico-sociaux, de politiques engagés, de grandes figures de l’administration et, très souvent, des membres de notre société les plus solidaires et les plus sensibles aux misères humaines, à commencer par les associations d’usagers et de familles d’usagers.

On perçoit bien cette idée de dévaloriser le travail des psychiatres, de la psychiatrie en général pour ensuite proposer des solutions à moindre coût.

La répartition des psychiatres sur le territoire est fortement déséquilibrée avec 82 % des cabinets localisés dans des unités urbaines de 50 000 habitants ou plus (qui regroupent 53,9 % de la population nationale) et une forte inégalité entre les régions avec une offre plus abondante dans les régions du sud et en Île-de-France.

La majeure partie des patients des services de psychiatrie des établissements de santé est prise en charge en ambulatoire. Les prises en charge à temps partiel et à temps complet reposent essentiellement sur les 57 469 lits d’hospitalisation à temps complet, les 27 603 places d’accueil en hôpital de jour et les 1 929 centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP).

Ce rapport note une augmentation de troubles mentaux graves dans les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP) comme dans les maisons d’enfants à caractère social (MECS), qui compliquent les accompagnements dans ces établissements, faute de prise en charge adaptée par la psychiatrie infanto-juvénile (insuffisance de places en hospitalisation plein temps ou en accueil de jour). Ces établissements se trouvent dans l’obligation de gérer des cas complexes qui nécessiteraient des prises en charge multi-partenariales et une bonne information des acteurs sur les réponses territoriales existantes mais pas forcément connues.

 

Le rapport propose donc d’offrir un « panier de services »

Comme si la pathologie mentale pouvait se résoudre en allant se servir dans un panier de service !

Ce n’est pas tant l’analyse des situations qui posent problème, mais les solutions mises en avant.

Si le rapport affirme qu’en ce qui concerne la PEC des pathologies, de la souffrance, des crises, des urgences, la réponse donnée est satisfaisante, il poursuit ainsi :

« concernant les pathologies chroniques, il s’agira de prendre soin, d’accompagner, d’éviter les ruptures de parcours ». On ne parle pas de soigner, mais de prendre soin, ce qui est tout autre chose.

Il y est aussi noté des difficultés d’accès aux soins, des hospitalisations inadéquates, un accompagnement médico-social défaillant, un accès aux soins somatiques compliqué, les PEC de crise aléatoires.

La continuité est évoquée en interrogeant quel modèle de soin, quel accompagnement social (quelle coordination entre eux) et d’un projet territorial de santé mentale avec un contrat du même nom.

On y évoque le problème du logement et du maintien dans le logement avec comme exemple les expérimentations « Un Chez Soi d’Abord » (UCSA), les exemples des USA au Canada. J’y reviendrai tout à l’heure.

Pour les parcours les plus compliqués : le rapport propose de désigner des référents sur le modèle de gestionnaires de cas complexes effectués par les Services d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés (SAMSAH), ou par les centres ressources du handicap psychique , il poursuit : c’est un service au coût modéré avec des actions particulières pour les personnes âgées, les ados, dans les prisons, pour les précaires.

Pour cloisonner le débat le rapport indique que la culture de la preuve doit l’emporter sur la culture d’opinion !

Donc pas de débat possible, comme s’il s’agissait de traiter la psychiatrie comme une science exacte !

Si ce rapport note le manque de financement en matière de recherche, il n’envisage pas pour autant de remédier à ce problème.

La recherche en psy : c’est 2% de la recherche médicale, 1% des dépenses en psychotropes, 0,3% des dépenses hospitalières, mais on propose que L’HAS puisse développer son investissement dans le domaine de la psy et santé mentale avec le centre de preuve en psy et santé mentale crée en 2013 à Versailles, pour aider à la décision publique, en soutien des acteurs ! Ce qui ne pourra pas compenser le déficit de recherche, clinique, en science sociale

On évoque une politique de secteur à rénover, mais en proposant des solutions à moindre frais et qui en sont bien éloignée !

Développer des structures intersectorielles ou dans un territoire de recours.

« Le malade devant pouvoir bénéficier d’une offre de prestation beaucoup plus homogène ». Là aussi la sémantique a toute son importance, parler de prestation a un tout autre sens que de parler offre de soin.

Les relations entre professionnels de la psychiatrie devront progresser, les activités de réhabilitation visent à apprendre aux personnes à gérer leur maladie sur le plan social. Traduction : apprendre à gérer son trouble psychique sans passer par la case soin ?

Le modèle du rétablissement connaît un essor considérable (sic), fondé sur l’idée que la personne malade peut récupérer de son pouvoir d’agir en s’appuyant sur ses compétences. Pour cela il est proposé de mobiliser les GEM, associations d’usagers, travailleurs sociaux. Oui, bien entendu, mais en complément du soin et non en remplacement, sinon cela ne peut qu’aboutir à un rétablissement… transitoire et fragile.

Mieux on peut lire dans ce rapport :

Lorsque la guérison n’est pas possible mieux vaut bien vivre sans être guéri qu’enfermé dans le soin en attendant une guérison qui ne viendra pas (sic). Cela va donc inciter à accepter les effets de la pathologie en agissant uniquement sur les symptômes les plus handicapants (pour l’entourage et la société ?)

Parler de réduire les hospitalisations est une bonne chose, mais ce ne sera pas avec des conseils territoriaux de santé mentale que l’on trouvera les moyens, en personnels et en matériels pour répondre aux besoins des personnes souffrant de troubles psy.

Proposer des soins aux personnes qui sont dans la rue, il s’agit « d’aller vers » de réinterroger le concept de libre adhésion dans son acception la plus idéologique nécessite là aussi des moyens conséquents et des équipes pluridisciplaires axés autour d’une politique de secteur.

 

Les contraintes financières sont au cœur de ce rapport

Il est y est dit clairement que l’immense majorité des propositions contenues dans ce rapport sont peu onéreuses ou peuvent être envisagées par redéploiement.

 

Citoyenneté, droits des usagers et déstigmatisation de maladie mentale.

Je cite le rapport :

Les campagnes nationales incitatives ou culpabilisantes semblent relativement inefficaces

Le soutien aux familles est un axe majeur des propositions tout comme l’aide par les pairs. Il sera proposé d’étendre les GEM, leurs résultats sont plébiscités et ils démontrent que des outils peu onéreux, mais très adaptés aux besoins peuvent avoir des effets remarquables.

Nous devons nous interroger sur la place des pairs dans un processus de soin, si l’on ne peut écarter la parole de l’autre y compris celui qui est receveur de soins en psychiatrie, de là, à le transformer en acteur de soin (ou rétablissement) cela paraît extrêmement dangereux.

Le projet UCSA

La question du logement et du maintien dans le logement serait la première clé du succès ; depuis 2011 et dans 4 villes françaises, le programme « Un Chez Soi d’Abord » permet à des sans-abri souffrant de troubles psychiatriques et d’addictions d’accéder sans condition à un logement et de bénéficier d’un accompagnement global ; cette approche vient rompre avec celle, plus classique, même si elle n’a pas toujours fait ses preuves, du gradualisme, de l’insertion en escalier qui veut que l’usager avance par étapes : structures d’urgence, CHRS, etc. ; si l’on en croit le rapport LAFORCADE, aux États-Unis, au Canada et plus récemment en France, les évaluations de l’expérience sont positives, y compris financièrement, lorsque l’on compare le coût du dispositif avec les dépenses de santé évitées :

il sera donc proposé de généraliser ce programme aux grandes villes et plus globalement de s’assurer que tout patient qui en a besoin bénéficie d’un accompagnement dans l’accès et le maintien dans le logement.

Or cela tend à nous faire croire que si chacun dispose d’un logement, les problèmes disparaissent. Donner une AAH et un logement pour chacun, est-ce la seule solution ?

Si l’état de crise peut être traité (à temps ?) quid du reste de la vie ?

Un logement : oui, mais avec un projet, socialisant, non réducteur à un minimum social. Cela veut aussi dire qu’il faut parler emploi, formation

Lire quelques lignes ou commentaires sur ces expériences, peut être réducteur. Si l’on peut penser que quelques uns y ont trouvé des solutions à leurs problèmes, je ne pense pas que l’on puisse traiter des conduites addictives, de la même manière que des personnes qui ont des activités délirantes.

Le fait de faire intervenir (en étant parfois salariés) des « pairs aidants » ne pourra que compliquer les choses, au-delà du simple témoignage.

La valeur de la parole est égale pour tout être humain, la connaissance elle est différente, entre un psychiatre, un soignant, un éducateur et une personne souffrant de problèmes psychiatrique, donner le même poids à chacun dans un processus de décision peut parfois s’avérer délicat. Certes son discours doit être écouté, entendu, mais de là à en faire une référence comme cela est proposé, nous paraît dangereux. Surtout quand l’on part de quelques expériences pour les généraliser à toutes les grandes agglomérations

Il en est de même pour les GEM qui doivent rester ce qu’ils sont, des associations permettant des activités sociales et culturelles, sans qu’intervienne un processus de soin. Or dans la pratique depuis quelques années, on a substitué les GEM à des structures intermédiaires inexistantes ou défaillantes par manque de moyens (humains, matériels). Gérés sous un mode associatif, les GEM ne disposent que des maigres budgets qui leurs sont alloués par les ARS.

Hypocritement le rapport « LAFORCADE » fait référence à la circulaire de 60 sur le secteur le décrivant comme le texte fondateur du secteur (1960) « il doit fixer les grands axes d’une politique nationale que les ARS et autres acteurs mettraient en œuvre. »

Pour déterminer des objectifs de santé publique et lien avec le haut conseil de santé publique

S’assurer que la population dispose d’un panier de service disponible sur l’ensemble du territoire.

Le rôle des ARS : fédérer et mobiliser l’ensemble des acteurs

Penser : une politique sur un territoire en s’inspirant de ce qui est probant et documenté.

Vouloir : s’engager la volonté

Agir : avec les leviers disponibles : allocation de ressources différenciées, négociation de CPOM, appel à projets sur des actions en déshérence, inclusion du panier de service indispensable dans le projet territorial de santé mentale et dans les contrats territoriaux de santé mentale.

L’idée est bien qu’en partant d’une dévalorisation des politiques de secteur, d’un glissement du statut de patient à celui d’handicapé psychique, on cherche à se passer d’un service public de psychiatrie de secteur digne de ce nom. Même le secteur médico-social ne trouve pas goût à leurs yeux (trop cher sûrement)

Partant du constat qu’il y a des carences, on renie l’idée de soins pour aller vers un rétablissement. En agissant avec des structures associatives, comme les GEM et travaillant avec des pairs aidants.

Selon les préconisations du rapport le rôle du médecin généraliste sera un axe de ces politiques, et quand on connait la problématique de démographie médicale dans notre société on peut aussi s’interroger, de même sur la formation de ces médecins aux problématiques de psychopathologie !

Accepter ces perspectives fera que la psy de demain sera libérale, dans tous les sens du terme, politique, idéologique, financière.

L’ affaire du fentanyl au CANADA (janvier 2016) doit nous faire réfléchir pour ensemble penser, repenser d’autres politiques en matière de psychiatrie pour un grand service public de secteur psychiatrique social et médico-social à la hauteur des enjeux que pose la maladie mentale dans notre société.

Le rapport Laforcade, le rapport UCSA, le projet SÉRAPHIN PH pour le médico-social, restent sur une ligne conductrice qui depuis une dizaine d’années tend à démolir peu à peu un modèle français de prise en charge des patients porteurs de pathologies psy, une volonté de casser un service public de psychiatrie , une volonté de traiter les pathologies chroniques sur la base des politiques menées dans les pays Anglo-saxons. Des luttes se mènent ces derniers temps à Rennes, Bourges, Amiens, Allonnes, Monfavet, Cadillac.

« On est sans cesse en train de se restructurer. Aujourd’hui, notre idée est d’entrer en résistance et d’interpeller les pouvoirs publics. Les impacts budgétaires, c’est soit on supprime des postes, soit on supprime des lits », a déclaré à la presse le Dr SALVARELLI, psychiatre depuis vingt-cinq ans au Vinatier.

 

Alors que nous reste-t-il ?

Sinon de continuer à penser, repenser, pour panser une politique de psychiatrie actuelle qui sous couvert de plus de libertés réduit à l’enfermement sur soi même.

Oui il faut redonner tous son sens à une politique de secteur, à dimension humaine, avec de moyens et tisser des liens nécessaires avec le monde médico-social, éducatif, social , associatif, pour redonner du sens à cette idée généreuse.

Pour une véritable réhabilitation du soin en psychiatrie.

Intervention à Vienne le 16 janvier 2018

 L. CADILLON, président CPAM 24